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上海医保的报销比例是如何计算的

发布时间:2020-05-21 08:52:00 点击:

上海作为全国的标杆城市,在医保报销方面也做的非常细致,对各类人群做了细分,进行差异化管理,主要分为城镇职工和社区居民,同时对年龄段也进行了细分,城镇职工分为44岁以下在职,45岁以上在职,退休人员等;而居民社保分为了18岁以下学生儿童,18岁以上到60岁人员,60~69岁老人,70岁以上老人以及大学生群体。在医保保障方面,仍然是以门诊,住院和地方基金支付为主。


一、门诊统筹部分


      城镇职工:门急诊的起付线是1500元,超过1500元部分实行个人和社保基金共同分担,根据医院的不同,一级医院,个人分担35%,社保基金分担65%;二级医院,个人分担40%,社保基金分担60%;三级医院则是个人分担50%,社保基金分担50%,可以看到医院等级越高,个人自费比例更多。虽然门急诊的报销金额无上限限制,但是上海市在防范医保诈骗方面做了功夫,会限制频繁进行门诊消费和挂号。


       18岁以下学生儿童:门急诊的起付标准线是300元,在起付线之上根据不同等级的医院报销比例逐渐降低,村卫生室承担80%,个人承担20%,一级医院基金支付70%,个人承担30%,二级医院基金支付60%,个人承担40%,三级医院基金支付50%,个人承担50%。


       从这点上看,城镇职工的起付线较高,而学生儿童的起付线则为300元,上海市对于门急诊并未设定报销最高上限,但是会针对高频次高金额的进行医保调查。


二、住院报销部分

城镇职工住院 


      城镇职工的住院上限是53万元,在53万元以内部分,按照个人承担15%,社保基金承担85%报销;超过53万元部分则个人承担20%,地方医保基金承担80%。

      城镇职工住院的起付线是1500元,1500元以上的部分,个人承担15%,社保基金承担85%,在住院上并没有医院等级之分,所有的医院都是统一标准。住院最高赔付限额是53万元,超过53万元的部分,个人承担20%,地方附加医疗保险附加基金支付80%。

      也就是说,如果在上海住院花费社保范围的费用是35万,那么可以报销的额度是(350000-1500)*85%=296225元,只需自费53775元。




学生儿童住院 


      儿童学生住院并未设定最高限额,但是不同医院的报销比例低于城镇职工,三级医院仅报销60%,个人需要承担40%。

     住院的起付线标准是,一级医院50元,二级医院100元,三级医院300元;在起付线之上,各级医院的基金支付标准如下:一级医院基金支付80%,个人自费20%,二级医院基金支付75%,个人自费25%;三级医院基金支付60%,个人自费40%



三、大病报销


门诊大病的限额同住院一致,共用53万元保障报销额度。

      门诊大病不设起付线,同样也是社保基金分担85%,个人自费15%,但是报销上限和住院共用53万保额。在超过53万之后,地方附加医疗保险附加基金支付80%,个人支付20%。这一点和住院报销和比例一致。


总结:

上海市医保在门急诊统筹报销额度上并没有设定最高额度,以及住院不设医院等级报销(城镇职工),这两点算是很不错的亮点,但是相比于南京社保,并没有针对自费部分进行兜底,这也算是上海社保的不足吧。

在学生儿童保障方面,相对来说,住院报销的额度并不算高,三级医院仅有60%,这算是一个不足吧。


      社会医疗保险中的保障部分,仍然是基础保障,对于一些花费高,治疗复杂的住院疾病仍然会略显不足。商业保险可以对社保的补充依然还是至关重要。